Дмитрий Морозов: Разработка клинических рекомендаций требует тонкого и интеллигентного подхода
Основная цель законопроекта о клинических рекомендациях – повышение качества медицинской помощи. К такому выводу пришли участники организованного комитетом Госдумы по охране здоровья круглого стола на тему «Клинические рекомендации и протоколы лечения в современной медицинской практике». Свыше 250 делегатов собрались в понедельник, 9 июля, в Малом зале Госдумы в преддверии второго чтения подготовленного Правительством законопроекта, чтобы детально обсудить все возникшие к тексту документа вопросы.
Поправки в закон «Об основах охраны здоровья» разрабатывались Минздравом начиная с 2013 года. Первое чтение состоялось в Госдуме в июне. Законопроектом вводится само понятие «клинические рекомендации» - это «документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, включая описание последовательности действий медицинского работника, с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты лечения».
Также в законодательстве появится термин «протокол лечения (протокол ведения пациента)» - это «документ, разрабатываемый медицинской организацией и содержащий требования к применению клинической рекомендации в этой медицинской организации, в том числе требования к последовательности действий медицинского работника, схемы и применяемые методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, включая назначение лекарственных препаратов и медицинских изделий».
«Мы выходим на второе чтение законопроекта о клинических рекомендациях, по которому было очень много замечаний как у нашего комитета по охране здоровья, так и у профессионального сообщества, докторов. Сегодня у нас есть возможность сверить позиции по ключевым вопросам, - открыл заседание круглого стола Председатель комитета Госдумы по охране здоровья, депутат фракции «ЕДИНАЯ РОССИЯ» Дмитрий Морозов. - Это дефиниции, соотношение клинических рекомендаций, порядков и протоколов, вопрос выбора профессиональной некоммерческой организации, на мнение которой следует опираться, и создание, собственно, клинических рекомендаций; роль министерства как регулятора и, наконец, ответственность докторов и медицинских ассоциаций».
Дмитрий Морозов напомнил, что на площадке Госдумы была сформирована рабочая группа по доработке законопроекта ко второму чтению. Он попросил присутствующего на заседании директора департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава Евгения Камкина рассказать о проделанной работе по устранению основных замечаний, высказанных депутатами и медиками.
В частности, предлагалось ввести обязанность медорганизаций по разработке протоколов лечения по типовой форме на основе соответствующих клинических рекомендаций. Данный пункт вызвал возражение у комитета. «У нас 11 тысяч медицинских организаций, и мы считаем, совершенно неверно ставить перед ними задачу создания всех протоколов ведения пациентов по всем клиническим рекомендациям», – считает Дмитрий Морозов. Национальная медицинская палата ранее тоже заявляла протест по этому вопросу, ссылаясь на то, что разработка протоколов на уровне каждого учреждения потребует большого количества времени и сил и приведет к излишней бюрократизации здравоохранения. По словам Камкина, данное замечание учтено, и протоколы будут разрабатываться профессиональными НКО, их роль в разработке клинических рекомендаций остается прежней. «В случае необходимости при определенных заболеваниях и состояниях протокол может являться неотъемлемой частью самой клинической рекомендации, не разрабатываться каждой медорганизацией в отдельности», - пояснил представитель Минздрава.
Следующая принципиальная позиция касалась юридического веса клинической рекомендации – она не является нормативным правовым актом, к ней нельзя апеллировать во время судебных разбирательства. По словам Камкина, будет предусмотрена процедура согласования клинических рекомендаций, их рассмотрения на научном совете министерства. В состав этого совета войдут компетентные эксперты. Вместе с тем, разработка клинических рекомендаций как оставалась прерогативой профессиональных экспертов, так и останется, заверил он.
Третий момент, который попросил прояснить глава думского комитета – планируется ли вводить дополнительные меры ответственности для медработников за невыполнение клинических рекомендаций. По словам Камкина, в Минздраве пришли к выводу, что дополнительное регулирование здесь не требуется, хотя на этапе разработки законопроекта об этом задумывались.
По словам члена комитета Госдумы по охране здоровья, депутата фракции «ЕДИНАЯ РОССИЯ», академика РАМН Николая Герасименко, клинические рекомендации нужны в конечном итоге для того, чтобы улучшить качество медпомощи. Он убежден, что необходимо разделить клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи. «Сначала должны быть стандарты. В соответствии с международными нормами, эти стандарты пишутся на основе клинических рекомендаций. И клинические рекомендации должны создаваться на основе утвержденных правил Всемирной организации здравоохранения. В стандартах должно быть описано по этапам: объем обследования, объем лечебной помощи, транспортировка, техническое обеспечение, требования к квалификации кадров, технология оказания помощи, критерии качества и так далее», - перечислил депутат.
Герасименко привел конкретный пример: когда появились стандарты, летальность в Алтайском крае от острых заболеваний значительно снизилась, например, по аппендициту почти в три раза. «Меня спрашивали, почему такая летальность была высокая в Москве – 0,5% – потому что разные клиники, разные школы по-своему лечат, а в стандартах отработаны рекомендации, в них отражено то, что обязательно надо делать, это доказано практикой, причем не только российской, но и международной», - сказал он.
Президент НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль напомнил, что одним из первых, кто поднял вопрос о необходимости систематизации клинических рекомендаций и приведения их к международному уровню, был российский пульмонолог, академик Александр Чучалин.
«Наша первая позиция: клиническая рекомендация – это не закон. Вторая позиция: для того чтобы нам избежать неприятностей, должна быть палитра возможных решений и подходов, каждая из которых носит рекомендательный характер. Третье. Одно из достижений нашего медицинского сообщества – уход от административного подхода в написании и утверждении клинических рекомендаций. Законодательно закреплено, что клинические рекомендации разрабатываются и утверждаются, как во всем мире, не министерствами, а профсообществом. В настоящем проекте четко прослеживается попытка ревизии этого положения, с чем мы категорически не согласны», - поделился своими опасениями доктор.
Он призвал не делать клинические рекомендации «громоздкими» и «заумными». «То, что их нужно упростить, у меня никаких сомнений нет. Международное сообщество уже сегодня имеет четкие позиции, как писать клинические рекомендации и что в них должно быть», - сказал Рошаль. Он выразил надежду на то, что сообществу медиков удастся прийти к консенсусу с Минздравом по всем ключевым вопросам, поскольку закон необходим российской медицине уже сейчас.
Как отметил член Общественной палаты России Николай Дайхес, клинические рекомендации являются для медицинских работников в значительной степени руководством к действию, с одной стороны, а с другой стороны, являются нормативными, если можно так сказать, документами для проверяющих, следственных органов. «Мне, как главному специалист Минздрава по своему профилю, минимум два раза в месяц приходят запросы по поводу того, насколько соответствуют действия врача предложенным клиническим рекомендациям», - рассказал он. Выступающий предложил усилить ответственность за создание и написание клинических рекомендаций.
Морозов согласился с экспертами в том, что клинические рекомендации должны быть написаны настолько «интеллигентно и тонко», чтобы не поставить в затруднительное положение своих коллег из других клиник, из разных регионов. Поэтому их разработкой должны заниматься наиболее уважаемые ассоциации и самые выдающиеся специалисты. «Мне лично в своей практике не раз приходилось сталкиваться с рекомендациями, с которыми ни я, ни моя клиника не могли согласиться. Вопрос, который мы перед собой ставим - как найти согласие между разными ассоциациями и создавать рекомендации таким образом, чтобы у врача была возможность прибегать к различным способам диагностики и лечения, но при этом не страдало качество оказания медицинской помощи», - отметил Морозов.
Завершая заседание, он сказал: «Клинические рекомендации обязательно должны быть созданы. Они покажут, насколько состоятельны и компетентны наши профессиональные сообщества, я глубоко убежден в том, что ответственность коллеги, который по тем или иным причинам не выполняет рекомендации, может быть одна – он не может быть членом профессиональной ассоциации. Так принято во всем мире».